農(nóng)村地區(qū)是實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略和鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略相結(jié)合的重要場(chǎng)域。歲末年關(guān)，記者在甘肅省走訪看到，多地通過(guò)深化醫(yī)改和強(qiáng)基層等方式，進(jìn)一步減輕了群眾就醫(yī)用藥負(fù)擔(dān)。但要鞏固基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療格局，還需要解決鄉(xiāng)村留不住患者和留不住基層衛(wèi)生人才等難題，讓健康防線筑得更加牢靠。

健康屏障讓群眾有“醫(yī)”靠

52歲的張自福家住張掖市臨澤縣倪家營(yíng)鎮(zhèn)黃家灣村，2023年查出胃癌后，當(dāng)?shù)馗刹繉⑵浼{入防止返貧動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)對(duì)象。2024年張自福住院、門(mén)診花費(fèi)1.3萬(wàn)元，經(jīng)過(guò)基本醫(yī)療、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等報(bào)銷(xiāo)后，個(gè)人自付僅2000元。

隨著藥品集中帶量采購(gòu)提質(zhì)擴(kuò)面，群眾吃藥貴也進(jìn)一步緩解。臨澤縣人民醫(yī)院藥劑科主任安憲說(shuō)，西北農(nóng)村高血壓、糖尿病患者居多。集中帶量采購(gòu)后，降血脂常用藥阿托伐他汀鈣從每盒42.77元降至不足4元，高血壓常用藥硝苯地平控釋片由單價(jià)23元降至4.2元，大幅緩解了“三高”群體吃藥貴。

構(gòu)建分級(jí)診療體系，就是要實(shí)現(xiàn)“小病不出村”。對(duì)于基層患者的就醫(yī)需求，基層村醫(yī)能否兜得住、接得穩(wěn)？

慶陽(yáng)市樊家川鎮(zhèn)慕家河村村醫(yī)曹?chē)?guó)鴻說(shuō)，自從當(dāng)?shù)貙⒋遽t(yī)納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一體化管理后，他每月去衛(wèi)生院臨床實(shí)踐至少4次，培訓(xùn)次數(shù)也增多，問(wèn)診能力相應(yīng)提升?！斑^(guò)去應(yīng)對(duì)帶狀皰疹患者，我只會(huì)用輸液應(yīng)對(duì)，但如今，能熟練運(yùn)用拔罐、刺血等中醫(yī)技術(shù)治療?！?/p>

甘肅持續(xù)建強(qiáng)村醫(yī)隊(duì)伍，提升其醫(yī)療服務(wù)水平，為營(yíng)造“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療環(huán)境創(chuàng)造了基礎(chǔ)。

數(shù)月前，張掖市甘州區(qū)黨寨鎮(zhèn)花家洼村村民趙大有懷疑自己有慢性胃炎，跑到村衛(wèi)生室買(mǎi)藥，并自述有胸悶，村醫(yī)包海發(fā)現(xiàn)這是急性心梗的癥狀，緊急上報(bào)后，救護(hù)車(chē)將趙大有送往市級(jí)醫(yī)院就醫(yī)。

一些需要省外專家診斷的疾病，醫(yī)聯(lián)體發(fā)揮橋梁作用，盡可能讓患者少跑腿。張掖市第二人民醫(yī)院發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體主導(dǎo)作用，向上與北京協(xié)和醫(yī)院等建立遠(yuǎn)程會(huì)診合作關(guān)系，向下幫扶縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為基層患者打通綠色會(huì)診通道?！皶?huì)診平臺(tái)吸納了300多名全國(guó)各地的專家資源，我們處理不了的疑難病癥，把影像、病歷發(fā)過(guò)去，可由北京專家遠(yuǎn)程給出診斷意見(jiàn)，患者不出市就能享受專家服務(wù)?！痹洪L(zhǎng)趙致臻說(shuō)。

兩難境地困擾鄉(xiāng)村健康保障

記者采訪時(shí)發(fā)現(xiàn)，留不住患者和留不住基層衛(wèi)生人才的老問(wèn)題，依然影響著鄉(xiāng)村健康保障的成色和底氣。

一是留住患者難，不管患大病小病都想直奔省市醫(yī)院。甘州區(qū)黨寨鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院院長(zhǎng)孫旦說(shuō)，市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展快、創(chuàng)傷小，老百姓更愿意去。甘州區(qū)衛(wèi)生健康局副局長(zhǎng)楊軍認(rèn)為，各地市級(jí)醫(yī)院迅速發(fā)展，對(duì)基層醫(yī)患產(chǎn)生“虹吸效應(yīng)”，導(dǎo)致基層病源量減少。

不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例差距較小，是患者無(wú)序就醫(yī)、越級(jí)診療的另一個(gè)重要原因。以張掖市為例，2024年一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)居民住院報(bào)銷(xiāo)比例為85%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)75%。受訪者說(shuō)，部分患者自認(rèn)為“不差錢(qián)”，就醫(yī)寧可“往上跑”。

由于留不住患者，一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)務(wù)量增長(zhǎng)慢，外科多有萎縮。記者在張掖市、玉門(mén)市3家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)現(xiàn)，曾每周開(kāi)展的囊腫、闌尾炎等外科小手術(shù)，已多年停止運(yùn)轉(zhuǎn)?！案手輩^(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每日手術(shù)量在個(gè)位數(shù)，而市級(jí)醫(yī)院一天多則50臺(tái)左右，其中一半以上是縣區(qū)級(jí)醫(yī)院可以做的。”楊軍說(shuō)。

縣外就診率高造成一些地區(qū)醫(yī)保資金超支。臨澤縣醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，由于赴外就醫(yī)人次逐年增長(zhǎng)等原因，2023年臨澤縣醫(yī)?；鸪?559萬(wàn)元，2024年前三季度縣域外就診的三成就醫(yī)者，花掉了全縣六成醫(yī)保統(tǒng)籌資金。

二是留住基層衛(wèi)生人才難，年齡斷層隊(duì)伍不穩(wěn)比較突出。近幾年，甘肅省通過(guò)采取引進(jìn)培養(yǎng)、培訓(xùn)進(jìn)修、一體化管理、擇優(yōu)納入編制、解決養(yǎng)老、訂單定向生培養(yǎng)等多種措施，有效改善了村醫(yī)學(xué)歷和診療能力，緩解了基層衛(wèi)生人才短缺，使這一支重要的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)隊(duì)伍趨于穩(wěn)定。

但記者采訪發(fā)現(xiàn)，還有一些地方村醫(yī)隊(duì)伍結(jié)構(gòu)失衡，新鮮血液少。黨寨鎮(zhèn)共有近30名在崗村醫(yī)，其中三分之二的村醫(yī)年齡在50歲以上，40歲以下者僅有一人。

玉門(mén)市花海鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院院長(zhǎng)藺建忠說(shuō)，衛(wèi)生院年輕人員流動(dòng)性大是種常態(tài)。應(yīng)屆畢業(yè)生分配到單位，既要帶教還要進(jìn)修，不能勝任本崗位工作，出現(xiàn)高分低能現(xiàn)象，難以形成儲(chǔ)備力量，護(hù)理崗位的流動(dòng)性尤為明顯，全院的護(hù)理團(tuán)隊(duì)“一年換兩批，還很不穩(wěn)定”。

一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)向記者表示，基層“缺編少編”現(xiàn)象較為多見(jiàn)，衛(wèi)生院要維持運(yùn)轉(zhuǎn)，只能源源不斷地補(bǔ)錄聘用人員。“但基層聘用人員編制情結(jié)重，職業(yè)認(rèn)同感較低，寧可在城里拿兩三千元工資，也不愿意在鄉(xiāng)鎮(zhèn)拿四五千元，有人前腳考取執(zhí)業(yè)證，后腳便想跳槽?！碧A建忠說(shuō)。

提高基層崗位吸引力

2023年，中共中央辦公廳、國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步深化改革促進(jìn)鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系健康發(fā)展的意見(jiàn)》（下稱《意見(jiàn)》），提出強(qiáng)化縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源統(tǒng)籌和布局優(yōu)化、發(fā)展壯大鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍等工作任務(wù)。

緊密型縣域醫(yī)共體改革能有效助推人才、資金、技術(shù)、患者下沉。藺建忠說(shuō)，應(yīng)把縣級(jí)醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的利益緊密捆綁，整合優(yōu)化縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生資源，打破彼此獨(dú)立運(yùn)行壁壘，實(shí)現(xiàn)信息資源共享互通，由醫(yī)共體牽頭醫(yī)院對(duì)鄉(xiāng)村兩級(jí)醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展常規(guī)培訓(xùn)，形成“上下聯(lián)、信息通、人才動(dòng)”的縣域醫(yī)療新體系，引導(dǎo)資源和患者向鄉(xiāng)村兩級(jí)下沉，提高基層首診率，節(jié)約醫(yī)保資金。

“還需要根據(jù)各地實(shí)際適度拉開(kāi)報(bào)銷(xiāo)比例差距，發(fā)揮醫(yī)保資金撬動(dòng)作用，將一二三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例的差距保持在10個(gè)點(diǎn)，引導(dǎo)患者有序就醫(yī)?！睏钴娬f(shuō)。

加強(qiáng)基層隊(duì)伍建設(shè)必須推動(dòng)“人才興醫(yī)”，而提升崗位吸引力是壯大鄉(xiāng)村衛(wèi)生隊(duì)伍的治本之策。

張掖市衛(wèi)生健康委副主任李明說(shuō)，希望能繼續(xù)擴(kuò)大農(nóng)村訂單定向生培養(yǎng)規(guī)模，按人口分布情況提高鄉(xiāng)村醫(yī)生補(bǔ)助?！稗r(nóng)村人口空心化較重，常住人口在三四百人的村莊，村醫(yī)收入也就三四萬(wàn)，村醫(yī)補(bǔ)助若執(zhí)行一刀切，則不利于留住人才。”

針對(duì)基層缺編少編狀況，基層醫(yī)務(wù)人員希望落實(shí)好《意見(jiàn)》提出的以縣為單位，每5年動(dòng)態(tài)調(diào)整鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員編制總量，盤(pán)活用好存量編制?！坝煤每h域編制資源，結(jié)合實(shí)際動(dòng)態(tài)調(diào)整，以穩(wěn)定人員隊(duì)伍。”藺建忠說(shuō)。

孫旦說(shuō)，基層高級(jí)職稱崗位難以滿足衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員職稱評(píng)聘需求，中青年衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人才因無(wú)空缺崗位無(wú)法參與高級(jí)職稱評(píng)審的情況普遍，一定程度影響了衛(wèi)生人才隊(duì)伍的穩(wěn)定性，期盼增加職稱聘任的崗位，提高職稱崗位設(shè)置比例，拓寬基層醫(yī)療衛(wèi)生人才的職業(yè)發(fā)展空間。（記者 梁軍 任延昕 蘭州報(bào)道）